2020/12/02 文 / 黃達夫．
以「增進全民健康」為目標的台灣全民健保，實施了25年，其間數度面臨破產危機，如今又掀起健保費漲不漲、能漲多少的論戰。
在此同時，衛福部公佈健保給付癌症醫療費用自2018年突破千億大關，根據最近的統計數據，在2019年，國人癌症治療人數共計756,366人，每百人中逾3人是癌症病人，健保給付癌症醫療費用總共1107億餘元，占當年健保總額的14.3％。
相較於2015年，國內癌症就醫病人總人數638,785人，醫療費用總額815億餘元，在5年內，癌症病人平均每人每年使用健保費用成長14.8％。個人認為醫療費用的成長，主要來自昂貴的癌症標靶及免疫藥物。以肺癌為例，標靶及免疫藥物的使用很顯著地提升了肺癌病人的存活率。去年在美國首次看到肺癌死亡率下降的趨勢。
禁菸及空污減少，是降低肺癌死亡率最有效對策
不可否認，面對任何癌症，預防絕對勝於治療，譬如，禁菸以及空污的減少，顯然是降低肺癌死亡率最有效的對策。但是，對於已經罹患肺癌的病人而言，標靶及免疫藥物的使用，確實提升了肺癌的存活率，只是任何癌症新藥都非常昂貴。如果，健保不給付，則可能導致不少人，因病而貧，或因貧而無法接受新藥治療，那就違反健保的初衷了。
個人一直深信「正確的醫療是最經濟的醫療」。道理很簡單，如果，第一次診斷就正確，接著給予經過實證證實有效的醫療，則不但不浪費醫療資源，治癒的機會也會提高。因此，只要積極減少濫用與浪費，就可以增加新藥的給付。
圖／正確的醫療就是最經濟的醫療。為情境配圖，來自Shutterstock
國內尚未建立治療效果評估的機制
但是，很不幸的，在全民健保論量計酬的給付制度下，至今，尚未建立治療效果評估的機制，因此，治療效果好不好，與健保給付無關。沒有建立品質監控機制的醫療院所，還很可能因治療失敗的病例多，必須做更多的治療而賺得更多。基本上，目前，健保制度是鼓勵做多，而缺乏做好的誘因，制度本身就在創造濫用與浪費。
台灣國健署每年都會公布台灣十大癌症的5年存活率，它的統計基礎來自全國各家治療癌症病人的醫院的數據，但是，國健署不會以醫院為單位公佈其5年存活率。所以，到底同一類型的癌症病人在不同的醫院接受治療，其醫療費用差別多大？5年存活率有什麼不同？則除了國健署，其他沒有人知道！
癌症新藥的開發，確實改變了不少病人的生命。這些新藥因為與基因有關，多半不是對所有病人都有用處，如果新藥用在對的病人身上，就能夠救命，如果新藥用在不對的病人身上，就是很嚴重的資源浪費。所以，提供正確的醫療就很重要了！
因此，在2013年，比台灣更早使用癌症新藥的美國，就面臨昂貴的癌症新藥造成不少病人就醫的障礙，甚至面臨因病而破產的危機。當時，歐巴馬總統的醫療顧問，也是醫學倫理學者及癌症專家Ezekiel Emanuel，他也是今年6月出版的新書《哪一個國家的健保最好？》的作者。就與20位美國癌症醫學界的領導人共同研議後，發表了一份「癌症醫療給付政策改革」的建議。希望能夠號召所有參與癌症照護的醫療人員，一起思考如何在不增加美國健康保險的醫療費用的前提下，改善癌症醫療的成效。
其思考方向包括：
對於每一位癌症病人的照護，以包裹式定額給付。目標是以最少的醫療資源，達到最高的醫療成效。
目前的狀況是，提供給病人醫療時，只有醫師及醫院知道健保支付給他的費用的內容，其他人則一無所知。但是，大多數醫師卻不知道，與他的同儕比較，他的病人的醫療成效，到底是比較好？還是差很多？
因此，須要建立成效評估與監控機制，以及重新建立「把誘因放在對的地方」的支付制度，獎勵醫師以爭取最高的醫療成效，而不是最高的利潤為目標。
提供更人性化、更體貼、更周到的癌症醫療。譬如，預先把病人經常會發生的副作用、併發症等的問題處理好，以避免病人經常跑急診處或住院。同時，更完善晚期病人的照護。如此，不但能提升醫療品質，而且能減少醫療資源的浪費。
以良好的誘因，鼓勵醫療人員多做，能夠減少對病人沒有好處的檢驗、檢查以及治療的臨床研究，來減少醫療資源的濫用與浪費。
台灣健保給付「便宜得不像話」，需重新精算
對於以上的建議，要在台灣施行時，唯一須要修正的是，當初，台灣健保制度因為提前匆促實施，支付制度延續公、勞保制度，而沒有機會根據成本重新精算，因此，健保給付完全不能反應成本。就如前健保局總經理張鴻仁在他今年初所出版的《2030健保大限》一書中説的，台灣健保給付「便宜得不像話」。因此，個人認為，在制定包裹式定額給付時，給付一定要經過成本精算，以鼓勵醫師做對的事。
我相信本文的讀者，不論是醫療或非醫療人員，應該都會同意上述癌症醫療政策的改革方向既合情又合理。期待台灣癌症醫療界、台灣民衆以及衛生主管單位能夠同心一意，為了台灣癌症病人不因病而貧或因貧而無法就醫的人權正義而努力，將健保給付制度往對的方向改革。
（本文作者為和信治癌中心醫院董事兼院長、美國杜克大學醫學中心內科教授）
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